お問い合わせ【御見積書依頼】

HOME / お問い合わせ【御見積書依頼】

お問い合わせ【御見積書依頼】
Quotation contact


    下記フォームへ必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。

    ※注文書ではありません


    ※日常生活用具給付制度を利用される場合、自治体によってはキヨタオンラインショップより商品を購入いただいても申請が通らない場合があります。購入前に必ず自治体窓口へご確認願います。

    使用者様本人のお名前必須

    使用者様住所必須

    使用者様電話番号必須

    見積書等必要書類送付先住所

    商品送付先住所

    連絡の取れる電話番号

    メールアドレス必須

    お問合せ内容入力者様のお名前

    使用者様との続柄

    希望商品(品番、商品名、サイズ、色、個数)必須

    キヨタを知ったきっかけ

    その他ご要望

    個⼈情報の取り扱いについて

    ご⼊⼒頂いた個⼈情報の取り扱いに関し、プライバシーポリシーをご確認ください。ご提供いただきました情報は弊社からの情報提供及び営業活動のみを利⽤⽬的とさせていただきます。